国民健康保険高額療養費制度

高額療養費とは

同じ月内（1日から末日）に医療機関で支払った自己負担額（入院時の食事代や差額ベッド代等を除いた保険診療分）が自己負担限度額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
高額療養費の支給は、申請すると払い戻しが受けられる償還払いと医療機関に限度額適用認定証を提示する現物給付の二通りあります。

償還払い（高額療養費の支給）

医療機関等で3割または2割の自己負担を支払った後や世帯の自己負担額を合算した場合などに自己負担限度額を超えたとき、申請により限度額を超えた分を払い戻します。対象の世帯には、原則診療の2～3か月後に申請書を送付するので、申請してください。申請期限は、通知が届いた日の翌月1日から2年間です。自動振り込み（簡素化）の対象者には申請書は届きません。高額療養費支給対象に該当した場合には、原則診療の3か月後に支給決定の通知を送付します。

※自動振り込み（簡素化）とは
令和3年10月1日以降に一度でも申請をしたことがある世帯は、世帯主の希望により、申請は不要となり、初回申請時に指定した口座へ自動的に振り込まれます。ただし、下記の場合は自動振り込みを希望しても対象になりません。申請書が届くので申請が必要です。
・申請書がすでに届いているもの
・未申請分の再通知
・世帯主以外に振り込みを希望する場合
・国民健康保険税に未納がある場合
・世帯主が変更になるなど、世帯の状況が変わった場合
また、自動振り込みをやめたい場合や振り込み先を変更したい場合は、旭市役所保険年金課（11番窓口）に届け出が必要になります。公金受取口座を希望した場合も、初回申請時に登録していた口座から変更した場合は届け出が必要です。

現物給付（限度額適用認定証）

医療機関等での自己負担額の支払いが高額になる場合に、受診時に限度額適用認定証を提示することにより、保険適用の部分は窓口で支払う金額が自己負担限度額までとなります（それぞれの医療機関（医科歯科、入院外来はそれぞれ別）ごとに限度額までの支払いとなります）。また、住民税非課税世帯の人は入院中の食事代の自己負担額も軽減されます。住民税非課税世帯の人で、直近12か月間の入院日数の合計が90日を超える（課税されていた期間を除く）場合は、申請によりさらに入院中の食事代の自己負担額が軽減されます。

限度額適用認定証が必要な場合は、事前に旭市役所保険年金課（11番窓口）に申請が必要です。
申請した月の1日から適用される限度額適用認定証を交付します。

申請できる人
世帯主または世帯員
（別世帯の人が申請する場合は委任状が必要）

申請に必要なもの

・申請書
・申請に来る人の本人確認書類
・（住民税非課税世帯で直近12か月間の入院日数の合計が90日を超える（課税されていた期間を除く）場合）入院期間を確認できる領収書等
・（別世帯の場合）委任状
・（法定代理人の場合）成年後見人が選定された審判書、登記事項証明書等

マイナンバーカードの健康保険証利用について

マイナ保険証を使用する場合は、窓口で支払う金額が1か月あたりの自己負担限度額までとなりますので、限度額適用認定証の交付を受ける必要はありません。
詳しくは、マイナ保険証による限度額適用認定証等の利用についてを確認してください。

※国民健康保険税に未納がある場合は、交付が受けられない場合があります。

※70歳以上75歳未満の人で、区分が「一般」または「現役並み所得者3」の人は、マイナ保険証や資格確認書を提示することにより、医療機関の窓口で支払う金額が自己負担限度額までとなるため、限度額適用認定証は交付されません。

自己負担限度額（月額）

70歳未満と70歳以上75歳未満の人で自己負担限度額が異なります。

70歳未満の人の場合

70歳未満の人の自己負担限度額（月額）

区分		限度額（3回目まで）	限度額 （4回目 以降）
ア	年間所得901万円超	252,600円+（総医療費-842,000円）×1％	140,100円
イ	年間所得600万円超 901万円以下	167,400円+（総医療費-558,000円）×1％	93,000円
ウ	年間所得210万円超 600万円以下	80,100円+（総医療費-267,000円）×1％	44,400円
エ	年間所得210万円以下 （住民税非課税世帯を除く）	57,600円	44,400円
オ	住民税非課税世帯	35,400円	24,600円

※年間所得とは「基礎控除後の総所得金額等」のことです。所得の申告がない場合は区分「ア」とみなされます。

※4回目以降とは、過去12か月間に限度額を超えた支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額のことです。

同じ都道府県で引っ越しをした場合で世帯の継続性が認められた場合は、自己負担限度額は転出前、転出後でそれぞれ2分の1となり、高額療養費の過去12か月間の該当回数も通算されます。

月の途中で世帯分離や転居等をされると、異動前と異動後でそれぞれ限度額までの負担となる場合があります。

70歳未満の人の自己負担額の計算方法

1. 月ごと（1日から末日）の受診について計算
   （月をまたいで入院をして、自己負担限度額を超えた場合でも、それぞれの月の支払いが自己負担限度額を超えない場合は高額療養費は支給されません。）
2. 2つ以上の医療機関にかかった場合は別計算
3. 同じ医療機関でも医科と歯科、外来と入院は別計算
4. 院外処方で支払った薬局の一部負担金は処方箋を出した医療機関の療養の一環とみなされるので、医療機関の一部負担金と合算
5. 入院時の食事代や差額ベッド代など保険適用外のものは対象外

※医療費の合算について
　おひとり1回分の窓口負担では自己負担限度額を超えない場合でも、複数の受診や同じ世帯の人（国保加入者に限る）の受診でかかった自己負担額を1か月単位で合算できる場合があります。その合算額が限度額を超えたときにも、高額療養費として償還払いの対象になります。70歳未満の人は、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合に、それらが合算されます。同じ世帯に70歳未満の人が複数いる場合、それぞれの自己負担額が21,000円以上であれば合算の対象となります。

70歳以上75歳未満の人の場合

70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額（月額）

区分		外来（個人単位）の 限度額	外来+入院（世帯単位）の限度額（3回目まで）	外来+入院（世帯単位）の限度額（4回目以降）
現役並み所得者3	課税所得 690万円以上	252,600円+（総医療費-842,000円）×1％		140,100円
現役並み所得者2	課税所得 380万円以上 690万円未満	167,400円+（総医療費-558,000円）×1％		93,000円
現役並み所得者1	課税所得 145万円以上 380万円未満	80,100円+（総医療費-267,000円）×1％		44,400円
一般 （課税所得145万円未満等）		18,000円	57,600円	44,400円
低所得2		8,000円	24,600円
低所得1		8,000円	15,000円

※4回目以降とは、過去12か月間に限度額を超えた支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額のことです。

同じ都道府県で引っ越しをした場合で世帯の継続性が認められた場合は、自己負担限度額は転出前、転出後でそれぞれ2分の1となり、高額療養費の過去12か月間の該当回数も通算されます。

75歳になる月の自己負担限度額は、国民健康保険と後期高齢者医療制度の自己負担限度額がそれぞれ2分の1になります。

月の途中で世帯分離や転居等をされると、異動前と異動後でそれぞれ限度額までの負担となる場合があります。

70歳以上75歳未満の人の自己負担額の計算方法

1. 月ごと（1日から末日）の受診について計算
   （月をまたいで入院をして、自己負担限度額を超えた場合でも、それぞれの月の支払いが自己負担限度額を超えない場合は高額療養費は支給されません。）
2. 2つ以上の医療機関にかかった場合は別計算
3. 同じ医療機関でも医科と歯科、外来と入院は別計算
4. 入院時の食事代や差額ベッド代など保険適用外のものは対象外

※医療費の合算について
　70歳未満の人の場合と同様に、おひとり1回分の窓口負担では自己負担限度額を超えない場合でも、複数の受診や同じ世帯の人（国保加入者に限る）の受診でかかった自己負担額を1か月単位で合算できる場合があります。その合算額が限度額を超えたときにも、高額療養費として償還払いの対象になります。70歳以上75歳未満の人は、金額にかかわらず、同じ月内のすべての自己負担額が合算されます（区分が「一般」または「低所得」の人は、外来分の自己負担額は個人単位でのみ合算されます）。

高額療養費の計算例

70歳未満の人の受診のみの世帯で、区分が「ウ」（年間所得210万円超600万円以下）の場合

母（67歳）
・A病院：入院、一部負担金300,000円（医療費10割は1,000,000円）
・A病院：外来、一部負担金18,000円（医療費10割は60,000円）
・B病院：外来、一部負担金60,000円（医療費10割は200,000円）

子（30歳）
・C病院：外来、一部負担金15,000円（医療費10割は50,000円）
・D薬局：調剤（C病院の処方箋による）、一部負担金9,000円（医療費10割は30,000円）

母と子は同じ世帯で、すべて同月内の受診分

「マイナ保険証」または「限度額適用認定証」を提示した場合

限度額は、80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％より、
A病院入院は、医療費10割が267,000円を超えているので、医療機関の窓口で支払う金額は、
80,100円＋（1,000,000円－267,000円）×1％＝87,430円

A病院外来からD薬局までは、医療費10割が267,000円を超えていないので、限度額は80,100円ですが、それぞれの一部負担金は80,100円を超えないので、医療機関の窓口ではそれぞれの一部負担金を支払います。

窓口で支払った金額のうち、1つの医療機関で21,000円以上のものは合算できますが、C病院の処方によるD薬局の一部負担金は、C病院の療養の一環とみなされるので、C病院の一部負担金とD薬局の一部負担金は合算します（C病院とD薬局の一部負担金を合算して21,000円を超えない場合は合算の対象にはなりません）。

医療機関の窓口で支払った金額のうち合算対象の合計は、
87,430円（A病院入院分）＋60,000円（B病院外来分）＋（15,000円（C病院外来分）＋9,000円（D薬局分））＝171,430円
※A病院外来分は、一部負担金が21,000円未満のため、合算できません。

合算対象分の総医療費（医療費10割の合計）は、
1,000,000円＋200,000円＋50,000＋30,000円＝1,280,000円

よって高額療養費（償還払い）として支給される金額は、合算対象分の窓口で支払った金額の合計から限度額を引いた
171,430円－｛80,100円＋（1,280,000円－267,000円）×1％｝＝81,200円

「マイナ保険証」または「限度額適用認定証」を提示しない場合

医療機関の窓口でそれぞれの一部負担金を支払います。

医療機関の窓口で支払った金額のうち合算対象の合計は、
300,000円（A病院入院分）＋60,000円（B病院外来分）＋（15,000円（C病院外来分）＋9,000円（D薬局分））＝384,000円
※A病院外来分は、一部負担金が21,000円未満のため、合算できません。

合算対象分の総医療費（医療費10割の合計）は、
1,000,000円＋200,000円＋50,000＋30,000円＝1,280,000円

よって高額療養費（償還払い）として支給される金額は、合算対象分の窓口で支払った金額の合計から限度額を引いた
​384,000円－｛80,100円＋（1,280,000円－267,000円）×1％｝＝293,770円

70歳以上75歳未満の人の受診のみの世帯で、区分が「低所得2」の場合

夫（73歳）
・A病院：入院、一部負担金30,000円
・B病院：外来、一部負担金1,500円

妻（72歳）
・C病院：外来、一部負担金9,000円

夫と妻は同じ世帯で、すべて同月内の受診分

「マイナ保険証」または「限度額適用認定証」を提示した場合

外来（個人単位）の限度額は8,000円、外来＋入院（世帯単位）の限度額は24,600円より、
A病院入院は、一部負担金が入院＋外来（世帯単位）の限度額の24,600円を超えているので、医療機関の窓口で支払う金額は、24,600円
B病院外来は、一部負担金が外来（個人単位）の限度額の8,000円を超えていないので、医療機関の窓口では一部負担金をそのまま支払います。
C病院外来は、一部負担金が外来（個人単位）の限度額の8,000円を超えているので、医療機関の窓口で支払う金額は、8,000円

外来（個人単位）では合算するものがないので、入院＋外来（世帯単位）のみ計算します。

70歳以上75歳未満の人は、金額にかかわらず合算されるので、医療機関の窓口で支払った金額の合計は、
​24,600円（A病院入院分）＋1,500円（B病院外来分）＋8,000円（C病院外来分）＝34,100円

よって高額療養費（償還払い）として支給される金額は、窓口で支払った金額の合計から限度額を引いた
34,100円－24,600円（外来＋入院（世帯単位）の限度額）＝9,500円

「マイナ保険証」または「限度額適用認定証」を提示しない場合

医療機関の窓口でそれぞれの一部負担金を支払います。

まず、外来（個人単位）の支給額から計算するので、限度額の8,000円を超えているのは、妻のC病院外来分だけより、
9,000円（C病院外来分）－8,000円（外来（個人単位）の限度額）＝1,000円（支給額1）

次に​外来＋入院（世帯単位）の支給額を計算するので、
30,000円（A病院入院分）＋1,500円（B病院外来分）＋8,000円（外来分の残りの自己負担額）－24,600円（外来＋入院（世帯単位）の限度額）＝14,900円（支給額2）

よって高額療養費（償還払い）として支給される金額は支給額1～2の合計となるので、
1,000円（支給額1）＋14,900円（支給額2）＝15,900円

70歳未満と70歳以上75歳未満の人の受診がある世帯で、区分が「エ」と「一般」の場合

夫（73歳）区分：「一般」
・A病院：入院、一部負担金120,000円
・B病院：外来、一部負担金9,000円
・C薬局：調剤、一部負担金12,000円

妻（68歳）区分：「エ」
・D病院：外来、一部負担金60,000円

夫と妻は同じ世帯で、すべて同月内の受診分

※70歳未満の人は、自己負担額が21,000円未満の場合は合算の対象になりません。

「マイナ保険証」または「限度額適用認定証」を提示した場合

※区分が「一般」の場合には限度額適用認定証は交付されません。そのまま受診するか医療機関の窓口に「一般」の区分である旨を伝えてください。

夫の限度額は、区分が「一般」のため外来（個人単位）は18,000円、外来＋入院（世帯単位）は57,600円となるので、
A病院入院は、一部負担金が入院＋外来（世帯単位）の限度額の57,600円を超えているので、医療機関の窓口で支払う金額は、57,600円
B病院外来は、一部負担金が外来（個人単位）の限度額の18,000円を超えていないので、医療機関の窓口では一部負担金をそのまま支払います。
C薬局調剤は、一部負担金が外来（個人単位）の限度額の18,000円を超えていないので、医療機関の窓口では一部負担金をそのまま支払います。

妻の限度額は、区分が「エ」のため57,600円となるので、
D病院外来は、一部負担金が限度額の57,600円を超えているので、医療機関の窓口で支払う金額は、57,600円

1.70歳以上の人の外来（個人単位）分の支給額を計算します。

9,000円（B病院外来分）＋12,000円（C薬局分）－18,000円（「一般」の外来（個人単位）の限度額）＝3,000円（支給額1）

2．70歳以上の人の入院分を含めた支給額を計算します。
18,000円（外来分の残りの自己負担額）＋57,600円（A病院入院分）－57,600円（「一般」の外来＋入院（世帯単位）の限度額）＝18,000円（支給額2）

3.70歳未満の人の窓口で支払った金額と70歳以上の人の残りの自己負担額の合計から、70歳未満の人の自己負担限度額を差し引いた分を計算します。
​57,600円（D病院外来分）＋57,600円（70歳以上の人の残りの自己負担額）－57,600円（「エ」の限度額）＝57,600円（支給額3）

世帯全体の支給額は、支給額1～3の合計となるので、
​3,000円（支給額1）＋18,000円（支給額2）＋57,600円（支給額3）＝78,600円

「マイナ保険証」または「限度額適用認定証」を提示しない場合

※医療機関で「一般」の区分である旨を伝えない場合、限度額までの支払いにならない場合があります。

医療機関の窓口でそれぞれの一部負担金を支払います。

1.70歳以上の人の外来（個人単位）分の支給額を計算します。
9,000円（B病院外来分）＋12,000円（C薬局分）－18,000円（「一般」の外来（個人単位）の限度額）＝3,000円（支給額1）

2.70歳以上の人の入院分を含めた支給額を計算します。
18,000円（外来分の残りの自己負担額）＋120,000円（A病院入院分）－57,600円（「一般」の外来＋入院（世帯単位）の限度額）＝80,400円（支給額2）

3.70歳未満の人の窓口で支払った金額と70歳以上の人の残りの自己負担額の合計から、70歳未満の人の自己負担限度額を差し引いた分を計算します。
60,000円（D病院外来分）＋57,600円（70歳以上の人の残りの自己負担額）－57,600円（「エ」の限度額）＝60,000円（支給額3）

世帯全体の支給額は、支給額1～3の合計となるので、
3,000円（支給額1）＋80,400円（支給額2）＋60,000円（支給額3）＝143,400円

外来年間合算

70歳以上75歳未満で、基準日（7月31日）時点の区分が「一般」または「低所得」区分である被保険者について、1年間（前年の8月1日から7月31日）に支払った外来療養費の自己負担額（月ごとの高額療養費が支払いされている場合はその額を除く）の合計額が限度額（144,000円）を超えた場合に、その超えた分を支給する制度です。対象の人には11月以降に申請書を送付するので、申請してください。申請期限は通知が届いた日の翌月1日から2年間です。自動振り込み（簡素化）の対象者には申請書は届きません。支給対象に該当した際には、支給決定の通知を送付します。

注意事項

・個人単位で計算され、外来診療分のみ計算対象となり合算されます（入院時の自己負担分は対象外）。

・基準日（7月31日）時点の区分が「現役並み」の場合は、計算対象期間中（前年の8月1日から7月31日）に「一般」または「低所得」の区分の期間があっても、外来年間合算の対象にはなりません。

・計算期間中に「現役並み」の期間があった場合、その期間分は外来年間合算の対象にはなりません。

高額医療・高額介護合算療養費

医療保険と介護保険の1年間（前年の8月1日から7月31日）に支払った自己負担額（国保の高額療養費や介護の高額介護サービス費として払い戻された額を除く）の合計が限度額を超えた場合、その超えた分を支給する制度です。対象の人には3月以降に申請書を送付するので、申請してください。自動振り込み（簡素化）対象の人も該当になると申請書が届きますので、申請が必要です。申請期限は、通知が届いた日の翌月1日から2年間です。

70歳未満の人の自己負担限度額

区分		限度額
ア	年間所得901万円超	212万円
イ	年間所得600万円超901万円以下	141万円
ウ	年間所得210万円超600万円以下	67万円
エ	年間所得210万円以下（住民税非課税世帯を除く）	60万円
オ	住民税非課税世帯	34万円

 

70歳以上75歳未満の人

区分		限度額
現役並み所得者3	課税所得690万円以上	212万円
現役並み所得者2	課税所得380万円以上690万円未満	141万円
現役並み所得者1	課税所得145万円以上380万円未満	67万円
一般（課税所得145万円未満等）		56万円
低所得者2		31万円
低所得者1		19万円*

*「低所得者1」で介護サービス利用者が世帯内に複数いる場合は、限度額は31万円になります。

同一世帯の国保加入者の計算対象期間内の自己負担額を合算します。70歳未満の人は、21,000円以上の自己負担額を支払った場合が合算の対象です。

医療分と介護分で按分され、医療分は保険年金課から、介護分は高齢者福祉課から支給されます。

計算の結果、支給額が500円以下の場合は支給されません。また、重度心身障害者医療費助成制度等から助成されている分については支給されません。