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国民健康保険限度額適用認定申請書

更新日:2025年3月15日更新 ページ番号:0013283 印刷ページ表示
 
手続きの概要

入院するときや高額な外来治療を受けるときに、限度額適用認定証の交付を受けるための手続きです。
※限度額適用認定証の詳細は、国民健康保険高額療養費制度を確認してください。

対象者 国民健康保険の加入者で、限度額適用認定証を使用する人
届出できる人 世帯主及び同一世帯の人
※別世帯の人は委任状が必要です。法定代理人の場合は審判書、登記事項証明書等が必要です。
受付期間 随時(土日、祝祭日・年末年始を除く)
手続に必要な添付書類等

・申請に来る人の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等)
・(住民税非課税世帯で直近12か月間の入院日数の合計が90日を超える(課税されていた期間を除く)場合)入院期間を確認できる領収書等
・(別世帯の場合)委任状
・(法定代理人の場合)成年後見人が選定された審判書、登記事項証明書等

手数料・使用料 なし
提出先・担当部署 保険年金課 国民健康保険班
電話:0479-62-5331
様式のダウンロード

様式 [PDFファイル/99KB]

記入例 [PDFファイル/171KB]

 

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