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国民健康保険限度額適用認定申請書

更新日:2021年7月30日更新 ページ番号:0013283 印刷ページ表示

手続きの概要

概要

・入院するときや高額な外来治療を受けるとき、国民健康保険被保険者証と併せて「限度額適用認定証」を医療機関等に提示することにより、窓口で支払う金額が1か月あたりの自己負担限度額までとなります。自己負担限度額については「国保で受けられる給付」の記載をご覧ください。
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・市県民税が非課税の世帯については「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することにより、食事代等についても減額になります。

・医療費が高額になると思われる場合は、保険年金課にご相談いただき、あらかじめ限度額適用認定証の交付を受けてください。

注意

・マイナンバーカードを保険証として提示する場合は、窓口で支払う金額が1か月あたりの自己負担限度額までとなりますので、限度額適用認定証の提示は必要ありません。

・国民健康保険税に未納があるときは、限度額適用認定証の交付が受けられない場合があります。

・入院時は、医療費のほかに、食事療養費や生活療養費にかかる負担が必要になります。

・限度額適用認定証の交付を受け、有効期限が到来してからも引き続きご使用いただく見込みの場合は、再度、認定証の交付を受けてください。

70歳以上75歳未満の人について

・医療機関等に国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証を提示すると、窓口でお支払いいただく金額が1か月あたり「一般」の自己負担限度額まで減額になります。

・ただし、低所得者及び現役並み所得者は自己負担限度額が別の区分になりますので、限度額適用認定証の交付を受けてください。

国民健康保険限度額適用認定申請書
対象者 限度額適用認定証を使用する国民健康保険の加入者
届出できる人 世帯主または世帯員
受付期間 随時(土日、祝祭日・年末年始を除く)
手続に必要な添付書類等 ・対象者の国民健康保険被保険者証(郵送による届出の場合は写し)
・(代理人)申請者の本人確認書類(郵送による届出の場合は写し)
・(代理人)委任状
・(法定代理人)成年後見人が選定された審判書、登記事項証明書等
・市県民税非課税世帯で、過去12か月間の入院日数が91日以上の場合は入院した期間を確認できる領収書等
手数料・使用料 なし
提出先・担当部署 保険年金課国民健康保険班
電話:0479-62-5331
様式のダウンロード

様式 [PDFファイル/69KB]

記入例 [PDFファイル/233KB]

 

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