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委任状(保険年金課)

更新日:2021年7月30日更新 ページ番号:0013606 印刷ページ表示

手続の概要

代理人が申請または請求するときに必要な書類です。



委任者本人が委任状を記入できる場合

・委任状は本人がすべて自筆で記入してください。
・本人が署名または記名押印していない委任状は無効です。



委任者本人が委任状を記入できない場合

次の条件を満たしたときは委任状を代筆できます。
・委任内容について本人の了解を得ている
・本人が病気やけがなどで字が書けない
・代筆者は代理人でない人

ただし、代筆しなければならなくなった理由と代筆者の氏名、住所、生年月日及び本人との関係を委任状に記入していただきます。

提出先・担当部署 保険年金課 国民健康保険班
電話:0479-62-5331
様式のダウンロード

委任状 (自筆用)

       ・ 様式 [PDFファイル/77KB]
       ・ 記入例 [PDFファイル/81KB]

委任状(代筆用) 

       ・ 様式 [PDFファイル/103KB]
       ・ 記入例 [PDFファイル/111KB]

 

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