国民健康保険第三者の行為による傷病届

国民健康保険を使用して、交通事故や傷害事件など第三者(加害者)から受けた傷病の治療について、一時的に市が負担している治療費を後日加害者（損保会社）へ請求するために必要な届出です。

※事前に国民健康保険使用許可申請を提出してください。

世帯主及び同一世帯の人（事故の状況のわかる人）
※別世帯の人は委任状が必要です。

1. 交通事故証明書
2. 物件事故の場合は人身事故証明書入手不能理由書
3. 身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等）

交通事故用

• 必要書類のお知らせ [PDFファイル／114KB]
• 傷病届 [PDFファイル／121KB]
• 事故発生状況報告書 [PDFファイル／126KB]
• 同意書 [PDFファイル／110KB]
• 入手不能理由書 [PDFファイル／113KB]

• 必要書類のお知らせ [Wordファイル／22KB]
• 傷病届 [Excelファイル／87KB]
• 事故発生状況報告書 [Excelファイル／34KB]
• 同意書 [Excelファイル／23KB]
• 入手不能理由書 [Excelファイル／36KB]

交通事故以外用

• 必要書類のお知らせ [PDFファイル／107KB]
• 傷病届 [PDFファイル／164KB]
• 念書 [PDFファイル／97KB]
• 誓約書 [PDFファイル／106KB]
• 事故発生状況報告書 [PDFファイル／75KB]
• 被害届受理番号自認書 [PDFファイル／52KB]

• 必要書類のお知らせ [Wordファイル／20KB]
• 傷病届 [Wordファイル／60KB]
• 念書 [Wordファイル／26KB]
• 誓約書 [Wordファイル／32KB]
• 事故発生状況報告書 [Wordファイル／35KB]
• 被害届受理番号自認書 [Wordファイル／12KB]