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介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）

更新日：2022年2月3日更新 ページ番号：0001978 印刷ページ表示
手続の概要 心身の機能が低下している高齢者の自宅での生活支援や、家庭で介護する人の負担軽減のために、手すりの取り付けや段差の解消などの小規模な住宅改修を行った場合に、住宅改修費として改修に要した費用の9割から7割相当額の支給を受けるために必要な申請です。(限度額:20万円)
「受領委任払い制度」の内容についてはこちらをご覧下さい。
《事前申請制度》
※住宅改修費の支給を受けるためには、事前に申請書等の書類を提出していただき、改修内容の確認を確認を受けていただく必要があります。
対象者 介護保険の要介護認定で、経過的要介護(要支援)・要介護1～5と認定された方
届出できる人 代理人
※旭市に受領委任払い事業者として登録している事業者
受付期間 改修工事施行前
手続に必要な添付書類等 事前申請(施工前)
  1. 住宅改修費支給申請書
  2. 住宅の所有者の承諾書(住宅改修を行った被保険者と住宅の所有者が異なる場合は、当該住宅改修についての所有者の承諾書が必要です。)※同一世帯の家族が所有者の場合でも必要になります。
  3. 委任状　償還払い(受領委任払い以外)での申請で、かつ支給口座が本人口座でない場合に必要です。
  4. 住宅改修が必要な理由書(介護支援専門員等に作成を依頼します)
  5. 工事費見積書
  6. 住宅改修後の完成予定の状態がわかるもの(写真又は簡単な図を用いたもので、撮影日や記載日がわかるものをお願いします)※写真に改修する部分がわかるように赤線を引いてください。
  7. 自宅の平面図
支給申請(施工後)
  1. 住宅改修に要した費用の領収書(コピーの提出も可能です。その場合は原本を一度確認します。)
  2. 工事費内訳書
  3. 住宅改修の完成後の状態を確認できる書類(便所・浴室・廊下等の個所ごとの改修前及び改修後それぞれの写真とし、原則として撮影日のわかるもの)
手数料・使用料 なし
提出先・担当部署 高齢者福祉課介護保険班
　電話:0479-62-5308
　Fax:0479-62-2170
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