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療養費支給申請書

更新日：2025年3月15日更新 ページ番号：0003550 印刷ページ表示
手続の概要 医師が認めた治療用補装具の購入、緊急などでやむを得ず国民健康保険を使用せずに治療を受けた場合など、自己負担額を除いた額の払戻しを受けるときに必要な申請です。請求期限は医療費を支払った日の翌日から起算して2年間です。
対象者 補装具を購入した人、国民健康保険を使用せずに治療を受けた人、海外旅行中に事故や病気により現地で治療を受けた人など
届出できる人 世帯主及び同一世帯の人
※別世帯の人は委任状が必要です。
受付期間 随時(土日・祝祭日・年末年始を除く)
手続に必要な添付書類

共通で必要となるもの　

  1. 世帯主名義の通帳またはキャッシュカード（世帯主の公金受取口座を希望する場合は不要）
  2. 身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等）

　※世帯主以外の口座を希望する場合は委任状（受領用） [PDFファイル／74KB]と振込先口座の通帳またはキャッシュカード

補装具の場合

  1. 医師の診断書
  2. 領収書(原本)
  3. 明細書
  4. 靴型装具を作ったときは作成した現物の写真
  5. 小児治療用眼鏡等を作ったときは検査結果が書かれた処方箋

国民健康保険を使用せずに治療を受けた場合

  1. 領収書(原本)
  2. 診療報酬明細書(レセプト)

海外で治療を受けた場合

  1. 診療内容明細書（Form A）※月別に1枚ずつ
  2. 領収明細書（Form B）※月別に1枚ずつ
  3. 診療内容明細書（歯科）（Form Ｃ）※月別に1枚ずつ
  4. 支払った医療費の領収書原本とその日本語訳文
  5. 調査にかかわる同意書
  6. 世帯主名義の通帳
  7. 受診者本人のパスポート、渡航期間が確認できるもの

　1.2.3.の様式については、2枚目の日本語訳文が必要です。

　参考資料疾病分類表（参考） [PDFファイル／34KB]
手数料・使用料 なし
提出先・担当部署 保険年金課 国民健康保険班
電話:0479-62-5331
様式のダウンロード

　　　・療養費支給申請書 [PDFファイル／139KB]
　　　・療養費支給申請書（記入例） [PDFファイル／158KB]

海外で治療を受けた場合の添付書類

　　　・診療内容明細書（Form Ａ） [PDFファイル／166KB]
　　　・領収明細書（Form Ｂ） [PDFファイル／156KB]
　　　・診療内容明細書（歯科）（Form Ｃ） [PDFファイル／280KB]

　　　・診療内容調査にかかわる同意書 [PDFファイル／109KB]

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