国保・後期短期人間ドック等利用申請書

更新日：2025年4月3日更新ページ番号：0003522 印刷ページ表示

手続の概要		短期人間ドック等費用の一部助成を受けるときに必要な申請です。助成を受けるには、旭市の指定した医療機関へ予約のうえ、受検日の1か月前までに市へ申請が必要です。
対象者		国保（短期人間ドック及び併用脳ドック）旭市の国民健康保険被保険者で35歳以上の人国民健康保険税を完納している世帯の人後期（短期人間ドック）旭市の後期高齢者医療制度被保険者の人後期高齢者医療保険料を完納している人共通当年度（4月1日～翌3月31日）旭市が実施する特定健康診査・後期高齢者健康診査を受診していない人及び受診する予定のない人当年度内（4月1日～翌3月31日）に短期人間ドック等を受検していない人医師の治療を受けていない人または治療を受けているが短期人間ドック等の受検に支障がない人旭市が、短期人間ドック成績報告書を指定医療機関から受領し、保健事業に活用することを承認する人
届出できる人		世帯主及び同一世帯の人
受付期間		随時(土日・祝日・年末年始を除く)
手続に必要な添付書類等		身分証明書（マイナンバーカード・運転免許証・パスポート等）
手数料・使用料		なし
提出先・担当部署		保険年金課国民健康保険班電話:0479-62-5331 保険年金課高齢者医療年金班電話:0479-62-5882
様式のダウンロード		・様式(国保) [PDFファイル／82KB] ・様式(後期)[PDFファイル/113KB] ・記載例(国保) [PDFファイル／88KB] ・記入例(後期) [PDFファイル／106KB] 国保加入者で脳ドックのみを受検希望の方は、こちら [PDFファイル／349KB]をご覧ください。下記の様式を使用してください。・償還払い様式(国保) [PDFファイル／84KB] ・記載例償還払い(国保) [PDFファイル／91KB]