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国保・後期短期人間ドック利用申請書

更新日:2021年7月30日更新 ページ番号:0003522 印刷ページ表示
手続の概要

短期人間ドック費用の一部助成を受けるときに必要な申請です。
助成を受けるには、旭市の指定した医療機関へ予約のうえ、1週間以内に市へ申請が必要です。
市が検査費用の70%を負担(上限30,000円)します。(オプション除く)

対象者 国保
  • 旭市の国民健康保険被保険者で40歳以上の人
  • 国民健康保険税を完納している世帯の人
後期
  • 旭市の後期高齢者医療制度被保険者の人
  • 後期高齢者医療保険料を完納している人
共通
  • 当年度旭市が実施する特定健康診査・後期高齢者健康診査を受診していない人及び受診する予定のない人
  • 当年度内に短期人間ドックを受診していない人
  • 医師の治療を受けていない人または治療を受けているが短期人間ドックの受検に支障がない人
  • 旭市が、短期人間ドック成績報告書を指定医療機関から受領し、保健事業に活用することを承認する人
届出できる人

世帯主及び同一世帯の人
※別世帯の人は委任状が必要です。

受付期間 随時(土日・祝祭日・年末年始を除く)
手続に必要な添付書類等
  1. 国民健康保険被保険者証または後期高齢者医療被保険者証
  2. 身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等)
手数料・使用料 なし
提出先・担当部署 保険年金課 国民健康保険班
電話:0479-62-5331
保険年金課 後期高齢者医療年金班
電話:0479-62-5882
様式のダウンロード 様式(国保) [PDFファイル/78KB]
様式(後期)[PDFファイル/113KB]
記入例(国保) [PDFファイル/88KB]
記入例(後期) [PDFファイル/106KB]

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