傷病手当金申請書

国民健康保険に加入の被用者（給与の支払いを受けている方）が、新型コロナウイルス感染症に感染したとき、または発熱等の症状があり当該感染症の感染が疑われるときに、就労することができず給与を受けられない場合に、傷病手当金を受け取るための申請です。
【支給対象期間】
労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から労務に服することができない期間のうち、就労を予定していた日
【支給額】
直近の継続した3ヵ月の給与収入の合計額÷その間の就労日数×3分の2×日数(支給対象となる日数)
【対象期間】
令和2年1月1日から令和5年5月7日までに新型コロナウイルス感染症に感染した被保険者に対して傷病手当金の支給を始める日まで

下記の条件をすべて満たす者
・旭市国民健康保険加入の被用者（給与の支払いを受けている人）
・新型コロナウイルス感染症に感染または発熱等の症状があり感染が疑われる方で、療養のために労務に服することができなかった人
・給与の支払いを受けられないか、一部減額されて支払われている人

世帯主及び同一世帯の人
※別世帯の人は委任状が必要です。
※郵送での提出を推奨しています。不備等を防ぐため事前にご相談ください。

1. 休職期間等証明書（事業主が記載）
2. 休職期間等証明書の補足資料（事業主が記載）
3. 労務不能であることの診断書（医療機関等が記載）
   （注意）申請時期により不要となる場合があるため事前に確認してください。​

・申請書及び口座振込依頼書 [PDFファイル／144KB]
・​（記載例）申請書 [PDFファイル／112KB]
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​添付書類の様式
・休職期間等証明書 [PDFファイル／116KB]
・​休職期間等証明書の補足資料 [PDFファイル／816KB]
・​労務不能であることの診断書 [PDFファイル／115KB]
​・​（記載例）休職期間等証明書 [PDFファイル／111KB]
・（記載例）休職期間等証明書の補足資料 [PDFファイル／828KB]
・（記載例）労務不能であることの診断書 [PDFファイル／110KB]