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介護保険負担限度額認定申請書

更新日：2025年8月1日更新 ページ番号：0001986 印刷ページ表示
手続の概要 介護保険施設を利用する場合、サービスの利用者負担(1割～3割)の他に、施設等における食費と居住費(滞在費)が、原則として全額自己負担となります。ただし、一定の低所得要件を満たした方を対象に、所得に応じた限度額を設け、食費と居住費(滞在費)を軽減することができます。軽減を受けるには申請が必要です。
対象となる施設サービス

介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、地域密着型介護老人福祉施設に入所している方の食費と居住費
ショートステイ(短期入所生活介護・短期入所療養介護)を利用した際の食費と滞在費

※通所介護、通所リハビリテーション、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護(認知症高齢者グループホーム)は対象外です。
手続に必要な添付書類等
  1. 介護保険負担限度額認定申請書
  2. 同意書
  3. 本人と配偶者の預貯金口座金額の写し
  4. その他投資信託・有価証券等がある場合には、証券会社や銀行の口座残高の写し
  5. 負債がある場合には、借用証明書の写し(預貯金額等から差し引きます)
手数料・使用料 なし
提出先・担当部署 高齢者福祉課介護保険班
　電話:0479-62-5308
　Fax:0479-62-2170
様式のダウンロード

・負担限度額認定申請書(同意書を含む) [PDFファイル／172KB]

・負担限度額認定申請書記入例 [PDFファイル／195KB]
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