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特定不妊治療費（先進医療）助成申請書

更新日：2025年4月1日更新 ページ番号：0035412 印刷ページ表示
手続の概要

保険診療で行った特定不妊治療と併せて先進医療を受けた夫婦の経済的負担を軽減

するため、当該先進医療に係る費用の一部を助成します。
対象者

1から3のすべての条件を満たしている方

  1. 夫及び妻が、申請日の1年以上前から旭市に住所があり住んでいること
  2. 厚生労働省から認定を受けている登録医療機関において特定不妊治療と併

　　 せて、不妊治療に関する先進医療を受けていること

   3.他の地方公共団体が実施する類似の助成を受けていないこと
届出できる人 本人及び配偶者
受付期間 随時（土日祝日、年末年始を除く）
※医療費を支払った翌日から2年以内に申請してください。
手続に必要な添付書類等
  1. 特定不妊治療費（先進医療）助成申請書（第1号様式）
  2. 特定不妊治療（先進医療）医療機関証明書（第2号様式）
  3. 夫婦であることを証する書類
  4. 夫婦の双方またはいずれか一方の住民票の写し
  5. 医療費及び証明書の領収書、明細書
  6. 来庁者の身分証明書(マイナンバーカード等)
  7. 預金通帳の写し

　※3、4の書類は旭市で確認できる場合は不要です。
手数料・使用料 なし
提出先・担当部署 こども家庭課家庭児童相談班
電話：0479-85-8226
様式のダウンロード

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