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旭市お試し居住申込フォーム

・必要事項をご入力ください。
・ドメイン指定受信を設定している場合は、必ず「@city.asahi.lg.jp」ドメインからのメールを受信できるように設定をしてください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

数字のみハイフンなしで入力してください。

都道府県から入力してください。

数字のみハイフンなしで入力してください。

日付を入力してください。（例：2005/7/1）

Ｑ7 ： 性別 （必須）


公務員、会社員、農家など

2泊3日以上からとなります。３月３日（月）～３月９日（日）の間からお選びください。

同伴者全員の氏名、フリガナ、性別、生年月日、申込者との関係、職業をご記入ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（例：旭 太郎（アサヒ タロウ）、男、H17.7.1、夫、公務員）

Ｑ12 ： アクセス （必須）

ご自宅から当市までの移動手段


Ｑ13 ： 当市内での移動手段 （必須）



利用者以外の方の連絡先（氏名、住所、電話番号、申込者との関係）を入力してください。