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令和7年度　あさひ健康応援ポイント　申し込みフォーム

以下の項目を確認し、「確認する」を押してください。

【個人情報の取り扱いについて】
・個人情報の収集・利用・管理について、「旭市個人情報保護条例」に基づき、本目的以外には利用しません。
・個人情報は、景品の抽選及び発送の目的で利用します。抽選の結果によっては【健康応援事業所】から直接景品を発送する場合があります。その際に個人情報を一部提供しますが、健康応援ポイントの景品発送以外には使用しません。

【ポイント計算について】
・取り組んだ項目の内容を選択入力してください。
・この応募フォームには、点数の自動計算機能がないため、ご自身で計算し、Q29で合計を入力してください。
・600ポイント以上で応募できます。

【ドメイン設定について】
・ドメイン指定受信を設定している場合は、必ず「@city.asahi.lg.jp」ドメインからのメールを受信できるように設定をしてください。
・申込後、受付確認のメールが自動配信されます。受信が確認できない場合は、ドメイン指定受信の設定をご確認いただくか、お手数ですが健康づくり課地域医療政策班（0479-63-8831）までご連絡ください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

数字のみハイフンなし(例：289-2504の場合、2892504)

例：2021年4月1日の場合20210401と入力してください

Ｑ4 ： これまでに健康応援ポイントに参加した回数 （必須）


数字のみハイフンなし


健康応援事業所の方は入力が必要です

Ｑ10 ： 18歳以下の方にはボーナスポイント

※令和8年2月2日現在　18歳以下の方はチェックしてください

Ｑ11 ： 体重管理をする

対象期間中に4回体重測定をしたらチェックしてください

4回分入力してください　（例：(1)5月15日 70kg、(2)7月20日 67kg、(3)10月10日 66kg、(4)1月5日 64kg）

Ｑ13 ： 禁煙（減煙）・禁酒（減酒）に取り組んでいる

喫煙・飲酒をしていない方や、お子さんもポイント加算してください

Ｑ14 ： 骨髄ドナー登録をする（している）


Ｑ15 ： 各種検診を受診する











その他検診の検診名を入力してください（例：その他検診1　骨粗しょう症検診等）

Ｑ17 ： 献血をする

回数（2回献血をされた場合は、1回目と2回目にチェックを入れて下さい。）


Ｑ18 ： 会社・学校・家族などグループ（集団）で活動をする

3か月程度継続して実施できたもの(活動例：職場で始業前にラジオ体操を行う、週末に友人と運動をする、休日に家族で散歩をする等)



活動の内容を回数分入力してください（例：活動1　始業前にラジオ体操を実施した）

Ｑ20 ： かかりつけ医等がいる

かかりつけの医師、歯科医師、薬局がある場合はチェックしてください

Ｑ21 ： 健康教室、スポーツ大会・教室等に参加する

参加した教室・活動・スポーツ大会の数





あさひスポーツフェスティバル、しおさいマラソン以外の大会名・教室名等を入力してください（例：その他の大会・教室等1　5月18日東部五市スポーツ大会）

Ｑ23 ： 旭市で開催されたイベント(Q21でチェックしたもの以外)に参加する

例：旭市七夕市民まつり　旭市産業まつりなど



Q22で入力した以外のイベントを入力してください。(例：8月6日旭市七夕市民まつり、11月9日産業まつり)

Ｑ25 ： 健康に関する目標を立て、成果を確認する(1) （必須）

立てた目標が60日達成できたらチェックしてください(健康に関する目標例：1日3食よくかんで食べる、野菜を毎日350g以上食べる、介護予防体操をする、血圧を測る)

栄養・食生活、運動、日常生活等に関して設定した目標と成果を入力してください(例：【目標】アルコールを控える、減塩を実施する【成果】健康診断で数値が改善した)

Ｑ27 ： 健康に関する目標を立て、成果を確認する(2) （必須）

立てた目標が60日達成できたらチェックしてください(健康に関する目標例：減塩に気を付けた食事を心がける、禁煙する、高血圧や糖尿病等の予防対策をする)

栄養・食生活、運動、日常生活等に関して設定した目標と成果を入力してください(例：【目標】ウォーキングをする【成果】代謝がよくなった)

Ｑ30 ： 「あさひ健康応援ポイント」に取り組んだ結果を聞かせてください(1)健康づくりのきっかけになりましたか？ （必須）


Ｑ31 ： 「あさひ健康応援ポイント」に取り組んだ結果を聞かせてください。(2)健康改善のきっかけになりましたか？ （必須）


例：運動する習慣がついて血圧が下がった。など

例：さまざまなスポーツに取り組みたいので、大人向けのスポーツ教室を開催してほしい。など