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特定不妊治療費助成申請書

更新日: 2016914

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手続の概要 平成26年4月1日以降に治療を開始した特定不妊治療(体外受精・顕微授精)について、医療費の一部を助成します。
対象者 1から4のすべての条件を満たしている方
  1. 千葉県特定不妊治療費助成事業の助成決定を受けていること
  2. 夫及び妻が、申請日の1年以上前から旭市に住所があり住んでいること
  3. 夫及び妻が、申請日において市税の滞納がないこと
  4. 法律上夫婦であること
届出できる人 本人及び配偶者
受付期間 随時(土日祝日、年末年始を除く)
※「千葉県特定不妊治療費助成承認決定通知書」の発行日から1年以内に申請してください。
手続に必要な添付書類等
  1. 「千葉県特定不妊治療費助成承認決定通知書」の写し
  2. 千葉県に提出する「特定不妊治療受診等証明書」の写し
     (県に提出する前にコピーを取っておいてください。)
  3. 医療費の領収書
  4. 預金通帳の写し
  5. 印鑑
手数料・使用料 なし
提出先・担当部署 健康管理課 庶務企画班(旭市保健センター) 電話: 0479-63-8766
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旭市役所 法人番号 6000020122157 〒289-2595 千葉県旭市ニの1920番地 【地図】 / 電話:0479-62-1212(代表)
開庁時間:土日・祝日・年末年始を除く、月曜〜金曜 午前8時30分〜午後5時15分(一部窓口及び施設を除く)
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